【定义】

精氨酸血症（argininemia, OMIM 207800）是尿素循环中精氨酸酶-1（arginase-1, AI）缺陷所导致的以高精氨酸血症为主要临床表现的常染色体隐性遗传疾病。该病是尿素循环障碍中最为少见的类型之一。与其余尿素循环障碍相比，高精氨酸血症发病年龄相对较晚，临床表现相对较轻，急性高氨血症少见。

【临床表现】

精氨酸血症的临床主要表现为认知能力的退化，进行性痉挛性瘫痪，身材矮小，高氨血症较为少见，偶可出现高氨血症昏迷。与其余尿素循环障碍有所不同，高精氨酸血症一般很少在新生儿时期发病，大多数患儿在3个月一4岁间以精神运动发育退化为首发症状，婴儿主要表现为在引入牛奶或断奶后出现易激惹、喂养困难、呕吐、嗜睡等慢性高氨血症的症状。幼儿则主要表现为恶心、呕吐、动作笨拙、易跌倒等，流涎、吞咽困难较为常见。如未经及时诊断和治疗，症状则进行性加重，出现痉挛性瘫痪、精神发育迟滞、昏迷、惊厥和生长发育停滞等症状，惊厥常表现为全身阵挛性发作。新生儿期以及早期发病（<3个月）的精氨酸血症表现为神经系统退化症状，可有角弓反张、呼吸困难，伴有胆汁郁积性黄疸，高氨血症、肝大等。

体格检查可发现身材矮小、小头畸形、双侧痉挛性轻截瘫，半数患者中可有腱反射反射亢进、足尖步态、剪刀步态、认知能力下降。锥体束征如共济失调、不自主样运动（手足徐动症样和舞蹈症样）、震颤等也可见于精氨酸血症患者，但相对较为少见。

【实验室检查】

1.肝功能   转氨酶增高以及凝血时间延长。

2.血氨   血氨轻到中度升高，一般急性高氨血症（血氨>150μmol/L）较为少见。

3.血和脑脊液氨基酸   血中精氨酸水平一般升高到正常高限的3倍以上对本病诊断意义较大。

4.尿有机酸分析   乳清酸水平升高，机制可能与体内增多的精氨酸对N-乙酰谷氨酸合成酶的激活作用导致氨甲酰基磷酸合成酶Ⅰ的活化，从而使氨基甲酰磷酸和乳清酸生成增多所致。

5．酶活性检测   红细胞内精氨酸酶活性明显降低，一般小于正常人的1％。

6. ARG基因分析   本病诊断的金标准。

7.脑电图   为非特异性改变，局灶性、多病灶性以及弥漫性的尖峰及不正常的慢波均有可能出现，在50％以上患者脑电图显示背景活动的减慢以及致癫痫样波的活动。

8.头颅MRI   可正常，也可表现为大脑皮质、小脑萎缩，弥漫性脑水肿，局部缺血改变等。

【诊断和鉴别诊断】

1.诊断   精氨酸血症主要依靠临床表现和实验室检查诊断，临床表现为矮小、四肢痉挛性瘫痪、认知能力落后和呕吐、嗜睡等高氨血症表现时需考虑本病，实验室检查血氨升高，血精氨酸水平高于正常3倍以上则高度提示本病。可测定血红细胞中精氨酸酶活性，患儿酶活性明显降低，一般小于正常对照的1%以下，即可确诊本病。可对ARGI进行基因分析，从而进一步进行基因诊断。

2.鉴别诊断

(1)与其余尿素循环障碍相鉴别：尿素循环障碍均有高氨血症和神经系统表现。痉挛性瘫痪为本病特异表现，本病急性高氨血症少见，且本病血中精氨酸水平明显升高，而其他尿素循环障碍患者血中精氨酸正常或低于正常水平。

(2)与脑瘫相鉴别：两者都可表现为双侧痉挛性瘫痪，但精氨酸血症患儿血氨和血中精氨酸水平均有升高，可鉴别。

 【治疗】

精氨酸血症是尿素循环障碍中治疗效果较好的一种类型，其治疗主要包括三个方面：①饮食疗法包括限制蛋白质摄入和补充必需氨基酸；②增加废物氮的旁路代谢。

1.饮食疗法   饮食疗法在精氨酸血症的治疗中发挥非常重要的作用，是治疗的关键。对精氨酸血症患儿应限制蛋白质的摄入，低精氨酸饮食，适当补充不含精氨酸富含支链氨基酸的特殊氨基酸粉(25%-50％）和天然蛋白(50%-70%）。氨基酸粉一般为0.7g/ (kg · d）。蛋白质的推荐摄入量:1-3个月为1.25-2.20g/（kg· d);3-6个月为1.15-2.00g/（kg · d); 6-12个月量为0.90-1.60g/（kg·d);1-4岁为8-12g/d。通过饮食疗法，使血中精氨酸水平维持在正常水平，减缓和阻止疾病发展，改善患儿的神经系统症状如痉挛状态、语言能力等。

 2.促进氮的旁路代谢   患儿血氨较高时，可应用苯甲酸钠和苯丁酸钠分别促进氮以马尿酸和苯乙酰谷胺酰胺的形式从尿中排泄，从而促进氮的排泄。苯甲酸钠一般为250mg/(kg · d),苯乙酸钠500mg/(kg · d),血氨水平应控制在60μmol/L以下。

急性高氨血症较为少见，一般由禁食、感染、蛋白质负荷、麻醉或手术等因素引起，一旦出现则应积极治疗以防止高氨血症脑病的发生，采取禁蛋白质、高热量饮食的持续补充、促进氮的排泄等措施，一旦血氨达到500μmol/L，采取上述治疗措施后血氨无下降者则进行透析治疗。

精氨酸血症的预后与开始治疗的时间、患者的依从性、神经系统症状轻重等有关。有研究显示在对27例精氨酸血症患者进行饮食疗法和服用促进氨排泄药物的治疗过程中，大多数患者的认知能力有提升，不到半数患者的身高有所增加，只有少数患者的痉挛性瘫痪得到缓解，部分患者病情不能得到控制甚至死亡。

 

【预防】

    1.     避免近亲结婚。

2.对有先症者病史的家庭，产前咨询及产前诊断是一项重要措施。对有本病家族史的夫妇及先证者可进行DNA分析，家族成员DNA分析也可检出杂合子携带者，进行遗传咨询。再次妊娠可进行产前诊断，方法如下：

（1）基因突变检测：在明确先症者AI基因突变的情况下，取羊水或绒膜绒毛标本，抽取DNA进行胎儿ARGI基因检测。

（2）精氨酸酶活性的检测：虽然精氨酸酶在羊水及绒毛细胞中无表达，但妊娠中后期胎儿红细胞中精氨酸酶的活性已达生后水平，故在妊娠中后期18-24周可脐带穿刺术获得胎儿红细胞，通过测定红细胞精氨酸酶活性进行产前诊断。

   3.新生儿疾病筛查 部分地区已开展新生儿血串联质谱筛查，可有血中精氨酸水平升高，有助于新生儿期实现早期诊断和治疗，从而改善患儿预后。