【简介】

尿液中的草酸在尿路结石的形成中起着决定性的作用，这主要是由于它的钙盐溶解度极低，会导致结晶尿症、尿路结石和肾钙质沉着症。人类的草酸病可分为4组：

（1）草酸或其前体摄人增加；

（2）草酸肠道吸收增加；

（3）肾功能不全而致草酸排出减少；

（4）草酸内源性合成增加。

草酸摄取增加或肠道吸收增加，通常可造成急性或慢性中毒；高草酸血症也可继发于肾功能衰竭。本章不对这三种病理改变作进一步的探讨，不过，将指出从原发性高草酸尿症（PH）中鉴别肠道性和继发性高草酸尿症的路径。

人尿液中的草酸，主要来源于体内合成的单一前体乙醛酸。极为活泼的乙醛酸由羟乙酸、甘氨酸以及经2—氧代—3—羟基戊二酸途径生成的羟脯氨酸形成，肝脏的过氧化物酶体则是生成乙醛酸的主要部位。生成磷酸呲哆醛所需的丙氨酸：乙醛酸氨基转移酶（AGT），只在肝细胞的过氧化物酶体内有，该酶是乙醛酸脱毒转化为甘氨酸过程中最重要的氨基转移酶。

乙醛酸在转化为草酸的过程中需要三种酶，其中黄蛋白乙醛酸氧化酶和乳酸脱氢酶从数量上来看，是主要的催化剂，而黄嘌呤氧化酶数量较少。健康人尿液中大约35%~50％的草酸，由抗坏血酸的非酶促反应获得。

原发性高草酸尿症（PH；原发性草酸过多症）

这里介绍的草酸代谢性出生缺陷属常染色体隐性遗传，有两种亚型，其特点为内源性草酸生成增多和进行性草酸中毒（草酸尿症）。大多数患者于十岁前反复出现肾钙质沉着症和肾功能衰竭，也可因生长障碍、尿路感染及随之出现的肾钙质沉着症，而引起医师注意。

原发性高草酸尿症Ⅰ型（PHⅠ；乙醇酸尿症）

该病的特点为肝过氧化物酶体中丙氨酸：乙醛酸氨基转移酶（ AGT）缺乏。由于酶反应受阻，乙醛酸蓄积，随后被胞质中的乳酸脱氢酶氧化生成草酸，从而使通过胞质乙醛酸还原酶生成的羟乙酸减少，造成特定的PHⅠ有机酸尿症。

AGT基因定位于染色体2q36~37。有几种突变型，但没有一种占优势。己知的分子类型主要为：

①  AGT完全缺乏；

②  可检出免疫反应性蛋白，但无活性；

③  由于完整而有功能的AGT进入线粒体的数量减少，导致错靶。

患者的基因型、临床表现及病程间并无关联，依据的事实是，迄今检查的所有对维生素B6敏感的患者，或多或少都可检出有功能性AGT。虽然过氧化物酶体本身的数量及其大小都减少了，但过氧化物酶体的功能却并未受影响。和大多数其他过氧化物酶体病不同的是，该型患者并不出现脑病症状。PHⅠ的实际发病率尚不清楚。

原发性高草酸尿症Ⅱ型（PH Ⅱ；L-甘油酸尿症）

该病似乎是由结缔组织D-甘油酸脱氢酶缺乏引起，只有一例患者被证实是由肝乙醛酸还原酶缺乏引起，并且是由乙醛酸还原酶活性缺乏引起。总共只报道过24例PH Ⅱ病例，但PHⅡ的发病率可能比通常认为的要高些，相对发生频率大约为PHⅠ的10%~25％

5岁前起病的PHⅡ患者中，大约有50％的患者首先出现PHⅠ的体征。婴儿期的主要症状和首发症状为尿路感染和伴有尿毒症的生长障碍。诊断的最初线索常常是发现肾钙质沉着症。大约2/3的患者最初症状为尿路结石，而14%的患者已患尿毒症才考虑到该诊断。很多患者从首次出现症状到确诊拖延了许多年。仅与肾功能不全相关的身材矮小，并非该病的主要症状。只要肾功能正常，一般不会出现肾外症状。个别无进行性肾功能衰竭的患者，可存活至成人，但总的来说预期寿命将大大缩短。

PHⅠ的特点是反复尿路结石，可从一生只有几块结石到几年内就有几百块不等。所有未经治疗的患者的结局就是晚期肾功能衰竭。50%的儿童在15岁前就进展到了肾功能衰竭末期；30岁前，80%的患者需要换肾。大多数未经治疗的患者，2年内就会很快发展为尿毒症。再强调一下，如果不具备代谢性疾病的知识，只试图去除结石，会导致肾功能迅速并且不可逆转的恶化。一旦肾功能受损，即使只是轻度受损，草酸就会在除肝和脑以外的所有器官中蓄积。这个过程主要在骨中进行，随着肾功能不全的发展，骨质变得致密．可见有骨中骨的现象，而且在发展到重度肾功能衰竭后的1年内，几乎都会出现特殊症象的放射自显影带。该病在此阶段常会出现病理性骨折。由于草酸钙结晶沉积在动脉中层，出生时的X线片上就可见到血管钙化，还可有变色、雷诺氏现象，受累四肢甚至可发生坏疽。致命的并发症由草酸沉积在心脏传导系统引起；尤其是婴儿，草酸钙结晶可沉积在脉络膜上，看起来像小疣，通过检查眼底可检出，这在年龄较大的患儿中极少看到。与PHⅠ不同的是，已报告的24例PHⅡ患者中有7人并无症状，只是因为同胞患病才被发现。不过，有11例患者年龄在2个月至24岁，最先出现的症状是肾钙化，还有几例患者有反复发作的结石症，其中几位患者在行尿路结石清除术后，预后良好。由此看来，PHⅡ似乎也有相当多的临床多样性，一般推测认为，与PHⅠ相比，PHⅡ的病程更趋良性，但这一结论尚缺乏严谨的资料证实。PHⅡ也可以发展到肾病末期，器官移植可否纠正这种缺陷尚不清楚。

【症状及体征】

                                             原发性高草酸尿症Ⅰ型

      系统                   症状/标记物               新生儿            婴儿       儿童         青少年        成人

 

特殊临床表现                尿路结石                         ±                    ±                  ±                     ＋              ＋

肾绞痛                            ＝                     ±                  ±                    ±                    ±

无症状血尿                       ±                     ±                  ±                    ±               ±

尿路感染                          ±                    ±                   ±                    ±                    ±

肾功能衰竭                       ±a                  ±a                 ±a                  ±a                   ±a

常规实验室                肌酐（血浆）                   n-↑                  n-↑          n-↑                 n-↑                 n-↑

检查                          尿素（血浆）                   n-↑                  n-↑               n-↑                 n-↑                 n-↑

肾钙质沉着症                     ±                     ±                   ±                    ＋                      ＋

特殊实验室                草酸（尿）b                      ↑↑                  ↑↑               ↑↑                 ↑↑                 ↑↑

检查                          羟乙酸（尿）b                    n-↑                  n-↑          n-↑                  n-↑                 n-↑

草酸（血浆）                  ↑-↑↑        ↑-↑↑           ↑-↑↑        ↑-↑↑            ↑-↑↑

羟乙酸（血浆）                    ↑                     ↑                   ↑                      ↑                    ↑

 

a  肾功能衰竭时可出现继发症状，如心脏动脉阻塞、身材矮小及骨折

b  无尿症患者可采用血液或腹膜透析液进行分析

 

原发性高草酸尿症Ⅱ型

       系统                症状/标记物               新生儿              婴儿              儿童             青少年             成人

 

特殊临床表现            尿路结石                                                    ±                  ±                      ＋                     ＋

肾绞痛                                                                            ±                      ±                     ±

无症状血尿                                                                          ±                      ±                     ±

尿路感染                                                    ±                   ±                      ±                     ±

常规实验室              肌酐（血浆）                                                                                                                        ±

检查                        尿酸（血浆）                                                                                                                         ±

肾钙质沉着症                                                                       ±                      ±                      ±

特殊实验室               草酸（尿）                                                ↑↑                ↑↑                  ↑↑                  ↑↑

检查                       L-甘油酸（尿）                                        ↑↑↑↑       ↑↑↑↑           ↑↑↑↑      ↑↑↑↑

羟乙酸（尿）                      n                        n                     n                        n                        n

羟乙酸（血浆）                    n                         n                    n                        n                        n

胃肠道                                                                             ±

【参考值】

正常情况下，儿童尿液中的草酸排泄量与年龄增长呈线性关系，大约14岁左右达到成人水平。每次尿排泄量必须符合标准体表面积，方可得出合理的解释。有几项研究已表明，24h的草酸排泄量和草酸/肌酐比间有密切的线性关系，草酸/肌酐比随年龄变化呈正常对数分布，而且健康儿童不受空腹的影响，但原发性高草酸尿症患者的尿液中，草酸/肌酐比异常增高。因此对儿童和青少年进行高草酸尿症的筛查时，采用任意尿或尿斑检测均可，但需根据所用方法，应用特定的年龄参考值分析结果。生理性的血浆草酸值升高不会超过4μmol/L。摩尔乙醛酸/肌酐比与草酸/肌酐比相似，于生后5~6个月时达到最高峰然后下降。L-甘油酸/肌酐比正常值的年龄范围尚未确定。

【病理值/鉴别诊断】

一般说来，肾功能正常的该病患者，尿中草酸肯定增加，而肾功能衰竭时却可能正常。高草酸尿症患者即使肾功能正常，血浆草酸值也会稍高；如果肾小球滤过率（GFR）降低，则血浆中草酸必定会升高。尽管所有肾功能衰竭患者均有草酸蓄积，但原发性高草酸尿症，其血浆草酸水平和草酸透析率都要高得多。无尿的高草酸尿症患者。可通过测定血浆或透析液中的乙醇酸得到诊断。近来有文章系统回顾了高草酸尿症的酶学诊断法和DNA分析诊断法。D-甘油酸脱氢酶活性缺乏可通过检测白细胞得到证实。

【产前诊断】

原发性高草酸尿症Ⅰ型                孕10-12周时                              在有阳性病例的家系中，                   由于基因的杂

做绒膜绒毛活检                           通过检出AGT基因两侧的                   合性不能进行

标记物可间接证实                            直接的基因诊断

 

孕6个月后做                                  AGT剩余活性                                 少量物质可阻

胎儿肝脏活检                                                                                       碍线粒体错靶缺

陷的检出

【小结】

原发性高草酸尿症是潜在的致命性疾病，婴儿期表现为生长障碍、尿路结石和慢性肾功能衰竭。正确的早期诊断需要有准确测定草酸的方法。在这点上，酶学技术和离子层析技术提供了高效的诊断方法。如有典型症状则可减少诊断和治疗的步骤。适当的保守治疗能在相当长的时期内维持肾脏功能。已至肾功能衰竭末期的患者，无论是血液透析还是腹膜透析都无法完全处理大量内源性的草酸。不论有无肾移植，肝移植都可以纠正草酸的代谢性缺陷，对那些不可避煲要发展成肾功能衰竭的患者，这已成为一种确定的治疗方法。