植烷酸贮积症

【概述】

Refsum病即遗传性共济失调性多发性神经炎样病（heredopathia atactica polyneuritis），又称植烷酸贮积症，由于植烷酸在过氧化酶体代谢障碍而在体内贮积而致病，呈常染色体隐性遗传，临床上主要以视网膜色素沉着、周围性神经病、小脑性共济失调为特征，现在已经把它归于遗传性运动和感觉神经病Ⅳ型（HMSN Ⅳ）。

【发病机制】

本病是由于机体内的过氧化酶体先天缺陷，患者体内植烷酸-辅酶A-α-羟化酶（phytanoyl-CoA-α-hydroxylase，PAHX）活性低，不能进行α-氧化过程，导致体内植烷酸（3，7，11，15-四甲基十六碳烷酸）堆积。由于脂肪组织、神经元疏水性和半衰期较长，植烷酸易在其中积聚。植烷酸的贮积如何能导致中枢和周围神经的脱髓鞘性损害，目前仍不十分清楚，可能的因素有：分支链较多的脂肪酸分子较大，可与生成髓鞘的饱和脂肪酸（如软脂酸等）形成竞争性抑制；植烷酸可影响饱和脂肪酸与辅酶A的结合；或植烷酸能影响维生素A、E的吸收，以致病人出现眼部和皮肤症状；过量的植烷酸可能进入组织的脂质内，尤其是膜脂质，干扰其功能或增加组织对损伤的敏感性而引起组织损害。成年型只有一种过氧化酶体功能障碍，婴儿型则有多种过氧化酶体功能障碍，导致植烷酸、非常长链脂肪酸（very long chain fatty acid）、2和3羟基胆甾烷酸和胡椒酸（piperic acid）的含量增加。

本病的病理改变主要是患者的器官（尤其是硬脑膜及室管膜）有大量脂质沉积，并有充满脂质的巨噬细胞浸润，周围神经增厚，髓鞘广泛脱失，有“洋葱球”样改变。神经活检显示在神经膜细胞的线粒体内可能有类晶状体形成和嗜锇包涵体。本病为常染色体隐性遗传，患者父母近亲结婚者较多，同胞发病率接近25%。目前的研究发现植烷酸-辅酶A-α-羟化酶（PAHX）基因和PEX7（peroxisome biosenesis factor 7）基因可能是其致病基因，前者的基因定位于10pter～10p11.2，后者的基因定位于染色体6q22～24，它们的作用靶是过氧化酶体

【临床表现】

本病约30%在10岁以内，50%在10～30岁发病，可分为成人型和婴儿型，两型患病率相等。大多数起病缓慢，但也存在急性和亚急性发作，首发症状常是夜盲、步态不稳和嗅觉缺失。成人型病情进展缓慢，多存在自发缓解和复发的情况；婴儿型病情较重，进展迅速，多在1～2岁死于心、肺并发症。主要症状有：①视力减退，夜盲，视网膜色素变性，进行性视野缩窄，晶体浑浊，白内障，畏光;②多发性周围神经病，肢体对称性肌无力，肌萎缩，腱反射减弱或消失，浅感觉障碍可呈手套、袜套样;③小脑性共济失调，步态不稳，意向性震颤和眼球震颤；④神经性耳聋，听力障碍位点可能位于“外毛细胞后”；⑤不同程度的皮损，可出现鱼鳞病；⑥骨骼改变，包括第3或4趾骨或掌骨的伸长或缩短，弓形足，锤状趾，脊柱侧凸；⑦心脏损害，包括心肌病、传导异常等。

【实验室检查】

1.患者血清和脑脊液中植烷酸含量明显升高；脑脊液中蛋白可稍增高（0.7g/L），细胞数正常；羊水细胞的植烷酸α-羟化酶活性可降低。

2.影像学检查

3.电生理和影像学检查：周围神经传导速度可明显延长；心肌受累患者心电图中可出现Q-T段和QRS波延长等。

4.其他检查

5.周围神经活检：与其他遗传性运动和感觉神经病表现类似，可见髓鞘脱失、再生，形成“洋葱球”样改变，无炎性细胞浸润。

【鉴别诊断】

本病的诊断要点是： ①约1/3病例在10岁以内发病，半数在10～30岁发病。

②逐渐起病，进展缓慢。③临床三大特征：多发性周围神经损害，小脑性共济失调，夜盲及视网膜色素变性。还有脑脊液蛋白增高。④呈常染色体隐性遗传。血清中植烷酸含量增高可确诊。培养羊水细胞的植烷酸α-羟化酶活性降低有助于产前诊断。本病须与各型多发性感觉运动神经病、腓骨肌萎缩症、Friedreich型共济失调以及其他类型的过氧化体病如新生儿肾上腺脑白质营养不良（neanatal adrenoleukodystrophy，NALD）、Zellweger病等鉴别。

【治疗概述】

1．饮食疗法　是目前比较有效的疗法，要终生坚持。给予患者低植烷酸、低植醇的饮食，植烷酸摄取量减少到10～20mg/d，限制含叶绿素的水果、蔬菜以及乳类、动物脂肪等胆固醇高的食物，使血浆和组织中的植烷酸减少。

2．血浆置换法　当饮食疗法效果不佳时，血浆置换可以较快地改善临床症状。紧急处理可给患者放血400ml，将红细胞回输患者，每周1次，连续数月以上。

3．其他　如神经营养药、理疗等。